一. 中国高血压疾病负担重,合并血脂异常者多 1. 疾病负担:高血压合并血脂异常促进ASCVD 2018 年中国心血管病报告估计,中国有2.45亿高血压患者,实际情况可能多于这个数字。CONSIDER研究纳入全国46家医院的5206例门诊高血压患者,行高血压患者合并多重心血管病危险因素的现状调查,结果表明高血压合并血脂异常的比例达61.5%。血脂异常可能与高血压协同,促进动脉粥样硬化进展,导致ASCVD。 2. 血脂管理:高压之下ASCVD防治的重要环节 日本一项针对无高血压、工作年龄男性的观察性研究(N=14215),中位随访4年,评估血脂异常对高血压发病(血压≥140/90 mmHg或服用高血压药物)的影响。结果表明,胆固醇水平越高,高血压的患病风险越高。 哥本哈根男性研究(CMS)针对2986例53~75岁没有明显心血管疾病的男性跟踪调查16年,其中357例服用高血压药物。结果提示,合并血脂异常的高血压患者ASCVD相对风险翻倍。 3. 高血压、血脂异常是可控因素 高血压、血脂异常均是CVD一级预防的主要可控危险因素。其余可控因素还包括糖尿病、肥胖、超重、缺少体力活动、吸烟、酗酒等。 4. 中国高血压患者调脂现状 中国高血压患者调脂现况不佳,一级预防治疗亟待改善。中国高血压合并血脂异常者,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)达标率仅25.8%。中等强度调脂是ASCVD一级预防的重要策略。 2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南指出,40~75岁糖尿病患者、中危人群(7.5%≤10年ASCVD风险<20%)、临界风险人群(5%≤10年ASCVD风险<7.5%),若存在增加风险的因素,推荐进行中等强度调脂治疗。 二. 中国现状特殊,血脂管理需聆听中国之音 1. 人种差异 他汀代谢依赖的CYP450酶存在种族差异,CYP450 3A4、P-糖蛋白(膜转运蛋白)及有机阴离子转运蛋白(摄取转运载体)等也可能存在种族差异,导致他汀类药物的生物利用度、肝脏摄取差异。 2013年国际动脉粥样硬化学会(IAS)血脂异常管理全球建议,应根据特定国家或人群调整调脂策略。亚洲人对他汀类药物的敏感性更高,应高度关注。相同他汀给药剂量后,亚洲人的血药浓度-时间曲线下面积和最大峰浓度约为白种人的2倍,提示亚洲人对他汀的药物敏感性更高。 2. 中国人群调脂强度的依据 中国人群血脂水平低于西方人群,调脂强度应有所区别。 中国人群的血脂水平以边缘性升高为主。中国成人人群调研(N=163641)显示,TC/LDL-C升高人群中约70%为边缘性升高。一项纳入17096例受试者的研究显示,中国高血压患者的血脂水平增高/降低不明显,其中胆固醇水平主要界于边缘性升高及以下。 3. 调脂的经济性直接影响中国患者依从性,应高度关注 2018年中国居民人均可支配收入28228元,2016年美国居民中位收入59039美元(合396594人民币)。69%的中国ACS患者因费用问题,不依从他汀治疗。 女性、低收入严重限制患者调脂依从性,调脂经济需重点关注。荟萃分析评估他汀不依从/停药的相关因素,结果显示,女性患者的他汀治疗依从性低于男性,RR=1.07(95%CI 1.04~1.11),低收入者的他汀治疗依从性低于高收入者RR=1.18(95%CI 1.10~1.28)。 因此,应基于中国国情,选择中国高血压患者的调脂治疗方案。中等强度降LDL-C,实现高血压患者调脂治疗的心血管获益。 4. 中危高血压患者应启动他汀调脂治疗 中国成人血脂异常防治指南2016年修订版(下称“2016年血脂指南”)指出,中等危险的高血压患者,均应启动他汀治疗,其中危险因素包括吸烟、低HDL-C、男性≥ 45岁或女性≥ 55岁;临床调脂达标首选他汀类药物,起始宜应用中等强度他汀,根据个体调脂疗效和耐受情况,适当调整剂量。 三. 总结 中国高血压患者调脂治疗现状堪忧,亟待改善。中国高血压合并血脂异常患者众多,心血管风险成倍增长,但调脂治疗达标率低,一级预防治疗亟待加强。
首先对于ACEI 最早发现于美国洞蛇的毒液,经提取获得九肽替普罗肽。之后在20 世纪 70 年代末,第一个 ACEI 药物(卡托普利)问世。九十年代,ACEI 成为新一代降压药在临床广泛应用,一方面扩张血管、降低血压;另一方面,有许多独特和广泛的药理作用,对心、脑、肾等靶器官有保护作用。随之经过几十年的证据积累,ACEI在冠心病、糖尿病、脑卒中患者中的核心治疗地位得到了权威指南的广泛认可。ACEI 不仅是单纯的降压药,更重要的是能够改善心血管患者的预后,拥有独立于降压作用之外的心血管保护作用。ACEI 可同时干预 RAAS 和 KKS 系统,发挥双系统保护作用。ACE 抑制剂增加缓激肽的同时可减少血管紧张素 II。 ACEI 不仅是一个单纯的降压药,更重要的是能够改善心血管患者的预后。(1)同时阻断 RAAS 系统和激活 KKS 系统,发挥双系统保护作用。(2)ACEI 具有抗炎、抗氧化、血管内皮保护、延缓动脉粥样硬化进展、调节血管纤维蛋白溶解平衡、拮抗血管紧张素 II 诱导的血小板凝集等多重作用。(3)临床研究及荟萃研究均显示,ACEI 类药物能显著降低心血管患者的死亡率和再发心血管事件的风险。此外,ACEI 是冠心病伴高血压患者的优选药物。《中国高血压防治指南》指出,高血压伴冠心病治疗建议:伴稳定性心绞痛:ACEI 或 ARB 可改善此类患者预后。伴不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死:伴前壁心肌梗死、未控制的高血压或左室功能障碍的患者应加用 ACEI 或 ARB。伴 ST 段抬高型心肌梗死:早期应用 ACEI 或 ARB 可显著降低发病率和病死率,尤其适合于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左室功能障碍或糖尿病患者。作为一种在临床工作中应用了近 40 余年的药物,它一直活跃在心内科治疗药物的舞台上。欧美指南均推荐 ACEI 用于冠心病治疗。 从2014 年美国心脏协会 / 美国心脏病学会《非 ST 段抬高型急性冠脉综合征临床诊疗指南》指出:除非有禁忌证,所有 LVEF 低于 0.40 及伴有高血压、糖尿病和稳定的慢性肾病的非 ST 段抬高型急性冠脉综合征患者应该尽早和长期使用 ACEI(证据级别Ⅰ A)。 2014 年欧洲心脏病学会 / 欧洲心胸外科学会《心肌血运重建治疗指南》指出,所有冠心病伴有心衰、高血压或者糖尿病的患者均推荐使用 ACEI(证据级别Ⅰ A)。 2015 年《急性 ST 段抬高型急性心肌梗死诊断和治疗指南》和 2015 年《欧洲心脏病协会 NSTE-ACS 处理指南》 指出 ACEI 主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生,降低死亡率。所有无禁忌证的 STEMI 患者应给予 ACEI 长期治疗(Ⅰ A)。 早期使用 ACEI 能降低死亡率,高危患者临床获益明显,前壁心肌梗死伴有左室功能不全的患者获益最大。在无禁忌证的情况下,即可早期开始使用 ACEI,但剂量和时限应视患者病情而定,应从低剂量开始,逐渐加量。 而在所有ACEI临床获益进行比较,培哚普利循证结果高度一致阳性,也是拥有最广泛人群循证证据的ACEI。在EUROPA、ADVANCE、PROGRESS、PREAMI、HYVET、ASCOT等研究中,培哚普利积累了5万多例患者的循证证据。ADVANCE研究表明,培哚普利可显著降低PCI术后患者心血管死亡率和心肌梗死发生率[1]。PREAMI研究显示,培哚普利8 mg/d应用1年可逆转急性心肌梗死后患者左心室重构,将左心室重构发生风险降低46%,从而降低心力衰竭发生风险[2]。EUROPA研究显示,培哚普利治疗4.2年可使主要终点事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死或可复苏的心脏骤停)减少20%,为稳定性冠心病患者的二级预防提供了证据[3]。培哚普利是唯一被美国FDA和欧洲药品管理局(EMA)同时批准用于稳定性冠心病的ACEI。针对EUROPA、ADVANCE、PROGRESS三项研究的荟萃分析表明,培哚普利显著降低冠心病、糖尿病、脑卒中患者的心血管事件[4]。纳入30项ACEI研究的荟萃分析也显示,在减少心脑血管事件方面,培哚普利优于其他ACEI[5]。ASCOT[6]、ADVANCE[1]、HYVET[7]等研究均证实,ACEI在降低全因死亡风险方面有显著获益,含培哚普利的降压方案在上述研究中分别降低全因死亡风险11%、14%和21%。EUROPA研究亦显示,培哚普利可将全因死亡风险降低11%[3]。 对于同为 RAS 系统阻断剂 ACEI 和 ARB 到底有哪些不同呢?,早期 BMJ 荟萃研究提示 ARB 未显著降低全因死亡、心血管死亡与心肌梗死事件,但它可降低血压。其他最新研究指出,在老年患者中 ARB 的获益主要体现在降低卒中风险上,而全因死亡、心肌梗死、心衰住院等方面均无显著降低作用。 相比而言,ACEI 可全面降低终点事件,进一步减少高血压患者全因死亡率 10%。对于心脏,可减少心血管高危人群心血管事件与心血管死亡率,并可降低心肌梗死后人群再梗死率。 对于糖尿病患者,可减少 DM 患者全因死亡、心血管死亡和主要心血管事件发生率。另外,ACEI 可降低肾脏病患者全因死亡 21%,并可降低卒中患者的复发率。 所以ACEI 在心血管疾病治疗中:首先,它是高血压一线用药 它是伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病,慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危患者的首选药物。 其次,各类冠心病的首选药物 它是急性冠脉综合征(包括 ST 段抬高型 AMI 以及非 ST 段抬高型的 AMI)以及冠心病二级预防及心血管疾病高危患者的首选药物。 最后,心衰治疗的基石 在每个阶段都推荐使用,如无禁忌证或不耐受,需要终身应用。
很多人都认为:尿中泡沫多就是蛋白尿,说明肾脏有问题,结果惶惶不可终日,不停的到处求医问药,或者吃各种偏方,这当中以男性居多。 其实这种看法太过片面了。 正常情况下尿中应该没有蛋白质,如果尿中出现了蛋白,多数情况是肾脏出问题了。肾脏病会引起蛋白尿,大量蛋白尿又反过来又会加重肾功能损害,尿蛋白越高,肾功能下降越快。 据统计,尿蛋白定量大于3g/d的肾功能下降速度,是尿蛋白定量小于1g/d的25倍。因此,重视尿蛋白是应该的,但是泡沫尿虽然也常见于各种肾脏疾病,但这两者并非一个概念。 大家都知道,蛋白作为一种表面活性物质,可以改变气泡表面的张力,因此容易形成泡沫。 蛋白尿形成的泡沫,往往泡沫较多而且细小,不易消散。 但我们在临床上经常发现,有泡沫的尿并不一定是蛋白尿,而蛋白尿也有很多情况是没有泡沫的。 因此,我们来看一下,尿中出现泡沫的原因有哪些? 1、蛋白尿 蛋白尿可能会出现泡沫尿,但实际上很多早期肾脏病变,可能只会出现间断微量蛋白尿,这时候往往没有症状,也没有泡沫尿。所以,用泡沫尿来判断蛋白尿并不准确。 另外,女性经期、男性尿中混入了精液或前列腺液、口服某些药物等情况,也会导致尿蛋白的假阳性,这个需要注意鉴别。 还有些是一过性蛋白尿:例如在剧烈活动、寒冷、情绪紧张、发热、或者一次性摄入大量蛋白质等等,也有可能短时间出现蛋白尿,一般去除诱因后,蛋白尿也就会消失。 2、体位的因素 特别是男性站着小便,有时位置太高,尿的太急,因为冲击力较大,也容易产生泡沫,但这种泡沫一般静置后短时间就会消失。 3、泌尿系统感染 合并泌尿系统感染的时候,分泌物较多,也可能会导致泡沫的产生,尤其是有泌尿道产气菌时,泡沫就会更为明显。 4、糖尿病 糖尿病患者血糖控制不佳,就会出现尿糖过多,同样也会导致泡沫尿的形成。 5、喝水太少 比如夏天饮水过少,尿液浓缩,尿中的某些物质浓度增加,也会导致泡沫的增加,尤其以早晨的尿最为明显。 因此,虽然泡沫尿对于预警肾脏的疾病有着重要的作用,我们必须重视,但是泡沫尿并不等于蛋白尿。这时候可以做尿检和肾功能化验等相关检查,如果是正常的,就不疑神疑鬼了,各种负面情绪反而会导致疾病缠身,也不要胡乱吃药,这可能会加重肾脏的负担,得不偿失。
ACS的病理机制 由于ACS的病理机制逐渐明晰,ACS被视为一种凝血性及血栓性疾病;导致ACS血栓形成的主要机制为斑块破裂(60%-70%)和斑块侵蚀(30%-40%)。斑块侵蚀中的斑块体积虽小,发生破损后也可激活体内的凝血系统引起急性冠脉综合征事件。体内大多数的斑块发展为较厚的纤维粥样斑块,临床上表现为慢性冠脉综合征(2019年之前称为稳定性心绞痛);还有部分斑块会发生破裂,临床表现为各种急性冠脉综合征。急性血栓事件往往由多种因素共同交互导致形成。不仅仅是易损斑块的局部因素起作用,还包括易损血液(易形成血栓的血液)、易损心肌(易于发生致死性心律失常的心肌)等。 ACS的分类及诊断 《共识》提出ACS可分为ST段抬高型ACS和非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)。其中,非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定心绞痛(UA)又统称为NSTE-ACS。 胸痛患者首次医疗接触(FMC)10 min内应尽快完成标准12导联或18导联心电图。结合症状及ECG进行疾病类型鉴别STEMI或NSTE-ACS(表1),并启动相应的治疗流程。无论是斑块破裂、斑块侵蚀还是继发的血栓形成,NSTEMI和UA具有共同的病理机制,并且在治疗策略上也无差异。由于更敏感的心肌坏死标记物,尤其是肌钙蛋白(cTn)的应用,逐步减少了对UA患者的诊断。因此区分NSTEMI和UA的临床意义并不大。ACS的诊断过程中需同时对其他疾病进行鉴别,包括主动脉夹层、肺栓塞及张力性气胸等。
1.冠心病的定义 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称, 是指冠状动脉粥样硬化 使管腔发生堵塞以及冠状动脉功能性的改变,导致心肌缺血、缺氧而引起 的心脏病,亦称为缺血性心脏病。冠心病由于发病率高,死亡率高,严重 危害着人类的身体健康,从而被称作是“人类的第一杀手”。 2. 引起冠心病发病的危险因素 冠心病是一个多因致病的疾患,影响冠心病发病的危险存在于我们的 日常生活中,与生活方式紧密相关,这些危险因素,均可增加我们得冠心 病的机会,主要包括:年龄与性别,高脂血症,高血压,吸烟,糖尿病, 肥胖症,久坐生活方式以及遗传、饮酒、环境因素等。 除遗传外,以上危 险因素我们可以控制和改善的。 了解增加心脏疾病和冠心病的因素是非常 重要的,冠状动脉内的斑块的形成和动脉的粥样硬化是我们的生活中逐步 形成的,我们应该了解和尽可能减少这些危险因素,以便对抗或推迟冠状 动脉阻塞的发生和减少心肌梗死的发生。 (1) 年龄与性别:40岁后冠心病发病率升高 ,女性绝经期前发病率低 于男性 ,绝经期后与男性相等。 (2) 高脂血症:除年龄外 ,脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素。 总胆固醇 (TC)和低密度脂蛋白胆固醇 (LDLC)水平和冠心病事件的危险性 之间存在着密切的关系。 LDLC 水平每升高 1%,则患冠心病的危险性增加 2-3%.甘油三脂 (TG)是冠心病的独立预测因子 ,往往伴有低 HDLC和糖耐 量异常 ,后两者也是冠心病的危险因素。 (3) 高血压:高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。收 缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件 .140-149mmhg的收缩期血压 比 90-94mmhg的舒张期血压更能增加冠心病死亡的危险。 (4) 吸烟:吸烟对机体有许多副作用, 这些副作用是由于烟雾中所含 的烟碱、尼古丁、一氧化碳而引起的。 吸烟是冠心病的重要危险因素 ,是唯一最可避免的死亡原因。冠心病与吸烟之间存在着明显的用量 -反应 关系。 (5) 糖尿病:冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因 ,冠心病占糖尿 病病人所有死亡原因和住院率的近 80%。 (6) 肥胖症:已明确为冠心病的首要危险因素 ,可增加冠心病死亡率。 肥胖被定义为体重指数 (BMI=体重 (kg)/身高平方 (m2))在男性 >=27.8,女性 >=27.3.BMI与 TC,TG增高 ,HDL-C下降呈正相关。 (7) 久坐生活方式:不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。 (8) 遗传因素:研究已经证实,冠心病的发生似有家族性,即在家庭 成员或有血缘关系的亲戚中,若有在 60岁以前发生了心肌梗塞,那个家 庭成员就有易患心脏病的倾向。 (9) 尚有饮酒 ,环境因素等。 3 .如何尽早发现冠心病?出现以下情况,要及时就医,尽早发现冠心病: (1) 心绞痛:一般在 劳累、体力活动、情绪激动、寒冷及进食过饱时 出现,常为胸骨后或心前区闷痛,或紧缩样疼痛, 严重时可出冷汗,并可 放射到左肩或左臂内侧, 每次发作持续时间约 3~5分钟休息或舌下含用硝 酸甘油后可自行缓解; (2) 心律失常:当心绞痛或急性心肌梗死时,由于心肌缺血,可发生 各种心律失常,常见的心律失常有室性早博、室性心动过速、房室传导阻 滞等。病人常有心悸、 头晕 、眼花、脉搏间歇等表现,严重者可发生心 室纤颤,病人意识丧失、抽搐,如不及时抢救可迅速死亡。 (3) 心肌梗塞:由于冠状动脉某一分支急性闭塞所致, 一般在发病前 1~ 2周内,病人心绞痛的次数增加,每次疼痛持续的时间延长,疼痛的 程度加重, 含服硝酸甘油不能缓解, 而且症状在加剧, 恐有转为心肌梗 塞的可能。这时患者可有剧烈的心前区疼痛,持续时间长,可达 30分钟 至数小时之久,患者往往有濒死感,同时有头晕、眼花、出冷汗。有些人 还可有上腹疼痛和恶心、 呕吐。 老年人发生心肌梗死时一般无剧烈的疼痛, 病人突然出现胸闷发憋,心律失常,呼吸困难,大汗淋漓,持续不能缓解, 亦有可能转为心肌梗死。
盐酸曲美他嗪主要适用于心绞痛发作的预防性治疗,另外还可以针对眩晕耳鸣作为辅助性的对症治疗,盐酸曲美他嗪成分主要就是盐酸曲美他嗪,在用法方面一般都是一天三次,一次一片,在三餐时服用。 一般情况下药物应用起来比较安全,没有明显的禁忌症,只有对该药物过敏属于禁用,再就是孕妇以及哺乳期妇女不推荐使用,在用药过程当中偶尔会出现一些不良反应,当然都比较罕见,有可能会出现胃肠道不适、消化不良、恶心呕吐,极为罕见的有可能会出现帕金森症状比如震颤,强直等。 再就是在用药过程当中要注意该药物不作为心绞痛发作时的对症用药,也不适用于对不稳定型心绞痛和心肌梗死的初始治疗,对于处于稳定期的心绞痛患者,长期使用曲美他嗪可以明显的改善和降低心绞痛患者的发作次数,提高运动耐量和改善生活质量。该药物不应该用心绞痛发作时对冠状动脉情况要重新评估并考虑调整药物。 不同于其他药物,曲美他嗪能够优化心肌能量代谢,其作用机制主要是通过选择性抑制线粒体长链3一酮酰基辅酶A硫解酶(3-KAT),而3-KAT是参与脂肪酸氧化过程的最后一种酶。曲美他嗪正是抑制了长链脂肪酸β氧化,促进葡萄糖氧化,利用有限的氧,产生更多的ATP,增加心脏的收缩功能;同时还能显著减少心肌缺血期间细胞内的酸中毒,减少钙超载,从而起到保护心肌细胞的作用。 曲美他嗪在临床上是非常常见的一个药物,临床使用非常安全,疗效显著。